¿PEP, PrEP o Ambos?

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¿PEP, PrEP o Ambos?

Explorando nuevas estrategias de prevención de VIH

Me reuní la semana pasada con un paciente que fue recientemente diagnosticado con gonorrea para discutir sobre ETS (enfermedades de transmisión sexual) y prevención de VIH. Su prueba de VIH con un sistema muy sensible de cuarta generación dio negativo, pero el encuentro sin protección que lo llevó a contraer la ETS ciertamente lo pone en riesgo de contraer VIH. ¿Cuáles son las opciones para alguien que quiere permanecer VIH negativo pero que puede de manera ocasional tener exposición de alto riesgo?

Siempre me aseguro de que los pacientes sepan que el riesgo varía dependiendo de qué actividades son las que practiquen. Para hombres gays, el semen es el medio de transmisión más común. Quien penetra durante el acto sexual anal tiene menor riesgo que aquel que es penetrado, ya que el semen potencialmente infectado es tomado por el cuerpo. Usar un condón disminuye el riesgo de enfermedades como el VIH y gonorrea, que son transmitidas por fluidos genitales, aunque tienen menor efecto en aquellos que pasan por contacto de piel a piel, tales como la sífilis y el herpes.

Todos hemos tenido algún incidente donde nos vimos altamente expuestos de manera inesperada. Se rompió el condón, te pinchaste con una aguja, no podemos juzgar tan severamente, son cosas que pasan. Si pasa algo que te hace sentirte realmente preocupado de sentirte expuesto al VIH, ve a un proveedor médico de manera inmediata. La Profilaxis Post Exposición (PEP por sus siglas en inglés) ha estado disponible por muchos años y es altamente efectivo en parar la infección de VIH antes de volverse activa en tu cuerpo. Se toma una combinación de 2 o 3 medicinas de VIH por 28 días y el riesgo de transmisión de VIH se reduce drásticamente, pero estas medicinas deben comenzar a tomarse en un lapso de 72 horas (3 días). PEP no es 100% exitoso, pero los estudios muestran que la tasa de infección luego de PEP es mucho menor de lo que era antes de tomar las medicinas. PEP es comunmente prescrito por proveedores que trabajan en emergencias o cuidado urgente. La cobertura por parte de seguros para PEP generalmente es buena, por lo que las preocupaciones sobre el costo no deben limitarte. PEP es bueno para cuando hayas tenido exposición de alto riesgo una vez, pero no es la solución perfecta cuando te sigues exponiendo. PEP no debe usarse de manera repetitiva. Si alguien necesita PEP más de una vez, probablemente lo que necesite es una estrategia a largo plazo.

Profilaxis Pre-Exposición o PrEP es una nueva estrategia de prevención de VIH para personas que pueden estar en riesgo constante de adquirir VIH. Se le llama PrEP porque es algo que haces antes del tiempo en que la exposición de alto riesgo ocurre para prevenir que tu cuerpo se infecte con VIH. El único medicamente que actualmente está aprobado para este propósito es Truvada. Truvada contine 2 drogas diferentes que combaten el VIH de manera conjunta en una píldora y es muy efectiva tanto para tratar el VIH como para prevenir la infección. El medicamento necesita tomarse todos los días para que sea efectiva y toma aproximadamente 7 días de uso regular antes de que entre en efecto la protección. Truvada fue aprobada por la FDA para PrEP en julio del 2012, pero se volvió mucho más usada en el año 2014 cuando el CDC la recomendó fuertemente para cualquier persona que se encuentre en alto riesgo de contraer el VIH, especialmente para parejas de aquellos que son VIH positivos, hombres que tienen sexo con hombres (MSM por sus siglas en inglés) que tienen un comportamiento de alto riesgo, hombres y mujeres heterosexuales que se encuentren en alto riesgo, y usuarios de drogas de manera intravenosa. Se ha estudiado que PrEP resulta extremadamente efectiva en prevenir nuevas infecciones de VIH en muchas poblaciones. Su efectividad está directamente relacionada con la adherencia. Obviamente, tomar el medicamento de manera regular es necesario para que trabaje la droga, como pasa con cualquier terapia. En la mayoría de pruebas clínicas, no se han visto infecciones de VIH en participantes con niveles detectables del medicamento en su sangre.

PrEP es generalmente muy bien tolerado. Los efectos secundarios pueden incluir dolor de cabeza, un poco de dolor abdominal y pérdida de peso, pero generalmente esto no lleva a que un paciente quiera parar la terapia. Las drogas en Truvada también son efectivas en tratar Hepatitis B, por lo que a todos los pacientes que usan Truvada debe hacérseles una prueba de Hepatitis B antes de comenzar el tratamiento. Pueden ocurrir problemas renales pero es muy raro que ocurran y puede haber pérdida de médula ósea, pero en tan poca cantidad que no tiene significancia clínica. Adicionalmente, debe CONFIRMARSE que los pacientes son VIH negativos antes de comenzar PrEP. Esto usualmente se hace ya sea por la 4ta generación de antígeno de VIH/prueba de anticuerpos o por la prueba PCR VIH. Asegurándose que los pacientes sean VIH negativos al tiempo que los pacientes comienzan PrEP disminuye las probabilidades de que se desarrolle resistencia a los medicamentos.

Muchos se preocupan por el costo de PrEP. ¿Cuánto costaría cubrir a todos aquellos que están en alto riesgo de infectarse con VIH? Los pagos de seguro para PrEP han evolucionado durante los últimos años pero generalmente son buenos. Si no es posible tener cobertura, está disponible un generoso programa de asistencia a pacientes para cubrir el costo del medicamento.

Se crea una oportunidad única cuando los pacientes en PEP llegan al final de su tratamiento. Hay una oportunidad de evaluar su comportamiento de riesgo de contraer VIH, y poder asesorarles, pero, si el comportamiento parece que continuará sin cambios, entonces es recomendable la transición de PEP a PrEP. Tradicionalmente, luego de PEP, otra prueba de VIH se llevará a cabo luego de 6 meses de haber terminado PEP para ver si PEP ha trabajado, monitoreando de cerca para ver cualquier resultado VIH positivo que pudiera haberse dado. A los pacientes se les dijo que su estado de VIH era incierto durante ese tiempo y deben tomar precauciones para prevenir contagiar a otras personas con VIH. En realidad, este plan fue difícil de implementarse, ya que el comportamiento de alto riesgo con frecuencia continuaba sin protección adicional de condones. Ya que los pacientes han estado tomando Truvada como parte de su régimen PEP y con frecuencia no han tenido efectos secundarios serios, se presenta la oportunidad de cambiar de PEP a PrEP y continuar proveyendo protección a los pacientes. Se requiere hacer pruebas de VIH a los pacientes por cualquier probabilidad de contraer el VIH y para no ser tratado de manera inadecuada con solamente el uso de las drogas en Truvada. Las preocupaciones teóricas sobre el desarrollo de un virus resistente a las drogas no han probado estar justificadas en las prácticas clínicas donde la resistencia a las drogas se ha comprobado que son extremadamente raras en pacientes tratados con PrEP.

Hoy en día, PEP, PrEP o una combinación de ambas provee una oportunidad increible de disminuir la transmisión de VIH. A pesar de nuestros mejores esfuerzos de prevención, se dan aproximadamente 50,000 nuevos casos de infecciones de VIH cada año, con un estimado de 1.2 millones de personas en los Estados Unidos viviendo con VIH. Una ampliación de prubas de VIH podría ayudar a identificar a aquellos que viven con VIH, pero estadísticas del CDC estiman que un 14% de quienes viven con el virus nunca se han hecho la prueba del VIH y no conocen su estado. Este relativamente pequeño número de personas se cree que es responsable de más del 60% de todas las nuevas infecciones. ¿Cómo protegemos a aquellos que están expuestos a quienes ellos mismos no saben de su estado? El comportamiento integral de prevención de VIH que incluye reducción en el comportamiento de riesgo, el uso de preservativos y la utilización de PEP y PrEP en poblaciones de alto riesgo son parte integral para proteger de la infección a esta población vulnerable.

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